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Le schéma ci-dessus issu de plusieurs points de vue de la mouvance des thérapies brèves présente différentes dimensions : ces caractéristiques sont organisées en deux systèmes, expérience interne et expérience externe.

w Expérience interne : ce qui se passe à l’intérieur du sujet.

- Dimension cognitive (Croyances, ce qui est pensé. Par exemple : « Je vais être responsable... »).
- Dimension perceptive et émotionnelle (Ce qui vécu émotionnellement, ce qui est perçu. Par exemple : « J’ai trop peur que… ».
- Dimensions sensorielle / corporelle (Ce qui vécu corporellement et perceptivement. Par exemple : « J’étais tendu et j’avais des sensations bizarres un peu partout »).
 

w Expérience externe : ce qui se passe à l’extérieur du sujet.

- Dimension comportementale : (Action, ce que la personne fait. Par exemple :  « Je le refais à ma manière pour être sur»).
- Dimension réactionnelle du système : (Réaction, comment le système, les autres, le monde, réagissent aux actions du sujet. Par exemple : « Ne t’inquiète pas, je t'aide et je ferai pour toi»).

Ces 5 axes présentent la particularité d’être en constante interaction. Quelqu’un pourrait dire par exemple : « Je ne sais pas pourquoi j’étais tendu (expérience sensorielle, corporelle), j’ai eu peur (perceptions, émotions) et je me suis dit que ça allait de ma faute si il arrivait quelque chose (croyances). Ma peur a augmenté (perceptions, émotions) et j’ai commencé à voir trouble (expérience sensorielle, corporelle). J'ai alors tout vérifié 5 fois (action) et ma mère m'a regardé faire pour être sur (réaction) de ne plus être angoissé par ça (perceptions, émotions) ».
 
On le voit, les interactions sont nombreuses, autant dans le domaine de ce qui se passe à l’intérieur de la personne qu’à l’extérieur. Les thérapies cognitives, les thérapies comportementales, les thérapies familiales... ont donc toutes leur mot à dire quand on observe le processus du problème. 

En même temps, elles n’agissent que sur un domaine (les croyances par exemple pour les thérapies cognitives). Cela peut suffire (il y a donc alors succès thérapeutique) mais également se révéler inopérant, car mésestimant la globalité du sujet et l’équilibre des systèmes (une des particularité des systèmes étant quand on les remet en cause insuffisamment ou que l'on ne leur propose pas d'alternative de fonctionnement valable, de développer une énergie considérable à retrouver le point d’équilibre initial).

Il convient donc de produire une approche du TOC pluraliste, multifactorielle et respectueuse de cet équilibre systémique. Elle sera décomposée ici en différentes parties thématiques :

« Nous ressentons ce que nous pensons » diraient les cognitivistes

C’est là un élément essentiel. Si nous reprenons le schéma précédemment utilisé (p. ), il y a un lien à bien intégrer.  Ce n’est pas la réalité que nous ressentons mais ce que nous pensons de la réalité. 

On vit une situation, on en pense quelque chose. De ce qui est pensé découleront et dépendront les émotions, comportements. 

Il y a quelques années je travaillais avec une jeune phobique sociale. Elle ne voulais plus sortir. Nous découvrîmes qu’elle  avait un grand-père dont le dicton favori était : « l’homme est un loup pour l’homme ». Peu à peu, elle avait intégré ce dicton, le posant comme une vérité absolue. Tout le monde lui reprochait de ne pas vouloir sortie. Je lui dis à l’époque : « Tu as entièrement raison de ne pas sortir. Aller au milieu des loups, moi non plus je ne le ferai pas ». Elle me considéra autrement, et nous avions pu alors commencer à travailler sur cette vision du monde. Etait-ce vrai ? Etait-on tous des loups ? (A la fin je l’accueillais d’ailleurs en hurlant à la mort !). Ayant recadré ce système de pensée, modéré sa croyance, elle a pu ressortir.  

Une croyance n’est pas une vérité, une croyance est une théorie sur la vie énoncée à travers de nombreux filtres, tenue comme vraie, absolue mais non-vérifiée. L’ émotion est justifiée, est donc en cela complètement respectable quelle qu’elle soit, mais la pensée en amont ne l’est pas. En cela, la thérapie cognitive pourrait être appelée la thérapie du bon sens. 

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Dans le domaine anxieux, beaucoup de chose sont illusoires : le contrôle est une illusion de contrôle (on ne peut tout contrôler), la pensée est construite sur des illusions : illusion sur soi, sur les autres, sur le monde qui nous entoure. Ces noires illusions devront être pesées, remises en cause, remodelées ou dépassées pour accéder au bien-être.

Illusions les plus courantes dans le cadre de troubles anxieux : 
- Noirceur du futur 
- Dévalorisation de soi-même 

En d’autres mots, « le futur qui m’attend est terrible, et je ne suis pas capable de l’assumer ou de m’en sortir ». Il est alors tout à fait normal d’avoir à souffrir d’anxiété. Mais tout cela est-il vrai ? (futur négatif et vision défaillante de soi-même). 

Dans le TOC, les croyances vons se spécialiser autour de ces thèmes :

1. Surestimation de la présence ou du contenu des pensées

2. Surestimation de la probabilité et de la gravité des conséquences éventuelles de ses pensées.

3. Surestimation de la responsabilité

4. Attitude perfectionniste (besoin de certitude et de contrôle).

5. Surestimation des répercussions mêmes de l'anxiété.

Les thèmes pourront ainsi être :

- Le sujet ne tolère pas d’avoir des pensées alarmistes. Type de croyance : « Penser cela va me mener à la catastrophe. Je ne dois pas tolérer ces pensées… ». Intolérance aux pensées intrusives.

- Le sujet doit être parfait ou se considère responsable d’une prétendue insuffisance : « Ca doit être parfait sinon je suis responsable ». Perfectionnisme et responsabilité personnelle.

- Le sujet pense être systématiquement jugé, condamné, puni en cas d’erreur : « Si je fais une erreur, je suis condamné », « Si je n’y arrive pas, je serai puni »… Peur du jugement et culpabilité.

- Le sujet pense que ritualiser ou ruminer va faire disparaître la peur : « Si je vérifie, ça ira bien après ».

Illusion de contrôle.

Approche cognitive et TOC

La dimension cognitive du TOC s’installe à plusieurs niveaux : 
Le techniques vont ici viser à atténuer cette phase d’hypervigilance catastrophiste et  de permettre une exposition sans rituel, évitement ou réassurance extérieure. On se penchera donc sur les erreurs d’interprétation portant sur les pensées intrusives, mais aussi sur la peur de perdre le contrôle. Il s’agit ici de remettre en cause deux schémas essentiels : perception d’un danger et sentiment d’incapacité à gérer la situation.

Les techniques vont s’établir pour développer la compréhension des symptômes, le rétablissement d’une «forme de contrôle» sur ceux-ci. La remise en cause des schémas cognitifs et postulats peut se faire de différentes manières. Quelques exemples :

- Normaliser le problème : dé-pathologiser le problème, ce qui en soi constitue déja une mutation cognitive.

- Remise en cause par le thérapeute des processus anxieux du client : discussion du bon sens pendant laquelle on peut par exemple discuter le langage en "tout rien", catastrophiste, les lectures d'avenir, les lectures de pensée etc... On peut également aller dans le sens des pensées anxieuses jusqu'à la caricature, en explorant chaque détail dans son atrocité.

-  Travail en hypnose pour remettre en cause les croyances de base (elles se sont mises en place par exemple à partir d'une expérience de référence qu'on revisite pour l'interpréter différement).

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Compréhension

L'anxiété a un avantage : tout s'explique. La compréhension par le sujet de ce qui lui arrive consitue déja un élément d'évolution congitive.

- Sans brasser le passé pour le plaisir, on peut, dans un style collaboratif identifier et décrire la genèse du TOC, mettre en évidence les différents facteurs. L’anxiété n’est pas quelque chose qui apparaît comme cela. Le trouble anxieux se construit (hypersensibilité, chocs, traumatismes, stress chronique pendant l’enfance, surprotection et/ou inaffectivité parentale, exemples familiaux ou sociaux d’anxiété, stress divers…).

- Un explication des symptômes est nécessaire et bien menée peut déjà apporter un mieux-être évident. Combien de fois ai-je d’ailleurs été surpris de rencontrer des personnes ne connaissant rien de leurs difficultés malgré un carnet de santé à rallonge. La nécessité de comprendre les manifestations physiologiques de l'anxiété semble pourtant évidente. Les différents outils psycho-corporels, exercices divers sont autant d’élément participant à une restructuration cognitive.

- La personne anxieuse est sérieuse, attentionnée, pense et analyse. Ces capacités peuvent être utilisées à l’avantage de la démarche thérapeutique. L’hypervigilance ou l'obsession peut se transformer peu à peu en observation bienveillante. Un symptôme peut s’utiliser, être orienté de manière positive.

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Dès qu'il y a trouble, il y a paradoxe. La mise à jour permet à la personne de prendre conscience du cercle vicieux qu'elle est en train de vivre. Nombreux sont ceux qui par exemple s'inquiètent pour se rassurer, ce qui est assez paradoxal.

J'ai travaillé une fois avec un monsieur qui bégayait... pour ne pas bégayer. Le bégaiement, dans sa manière de voir les choses, lui permettait de temporiser sur un mot, pour pouvoir anticiper sur le mot suivant et bien le prononcer. Chaque mot était donc bégayé pour ne pas bégayer le suivant. Dans le TOC, il y a cercle vicieux systématique et donc paradoxe. Par exemple, si je vérifie le gaz plusisuers fois, au lieu de me rassurer, cela confirme l'idée que je ne suis pas fiable et qu'il va donc me falloir... vérifier à nouveau. Et si j'évite la situation, cela confirme qu'elle est dangereuse, l'anxiété relative va augmenter. Quand je vérifie ou que j'évite pour me rassurer, je produis de l'angoisse. Il me faudra alors éviter ou vérifier encore plus pour pouvoir me rassurer etc....

Un changement cognitif important est de prendre conscience de ces processus inconscients et paradoxaux. Une fois le cercle vicieux constaté, on met le doigt dans l'engrenage plus difficilement ou bien de manière différente ce qui dans tous les cas modifie le processus.

Cet ensemble de techniques va permettre de dévoiler au sujet ses propres processus cognitifs pour pouvoir les remettre en cause, construire une autre représentation de la réalité. En cela, l’approche cognitive est un outil important. Cette « mutation » cognitive, nécessaire et obtenue d'une manière ou d'une autre, est un élément fondateur du changement en thérapie des troubles anxieux et du TOC en particulier.

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La thérapie comportementale comme son nom l’indique est omniprésente dans le travail du comportement. Bien qu’elle ne constitue pas la seule ressource dans ce domaine (il y a d‘autres approches qui permettent de travailler sur les actions du sujet), on peut commencer par la présenter et la définir.

Les théories comportementales sont construites sur le principe du conditionnement (et du déconditionnement).

Dans le cadre du TOC, les thérapies comportementales s’expriment autour de 4 axes essentiels :
- exposition in imagino aux situations anxiogènes
- exposition in vivo aux situations anxiogènes
- extinction des rituels
- prescriptions de tâches pour continuer et renforcer le travail

Il s’agit donc de s’exposer pour s’habituer progressivement à ce qui fait peur, sans pour cela mettre en place des stratégies de réassurance (rituels, évitements, …).

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Exposition avec prévention de la réponse

L’exposition avec prévention de la réponse est une des techniques comportementales qui peuvent se révéler pertinentes : il s'agit d'exposer le sujet à la situation anxiogène pendant au moins deux heures. Le but est double :

- Habituation aux réponses émotionnelles (angoisse et manifestation physiologique) : il s'agit pour le sujet de constater que l'angoisse décroît et de s'habituer aux manifestations de l'angoisse.

- Extinction des réponses comportementales (rituels) : il est question ici de prévenir la réponse ritualisée ou l'évitement, en résistant à l'anxiété à court terme.

Dans ce cadre d'exposition, les situations sont abordées une par une, selon une hiérarchie croissante.  Un des critères d'arrêt de la séance est la diminution d'au moins 50% de l'angoisse relative à la situation.

L'exposition peut se faire dans un premier temps en imagination avant de se lancer dans la réalité. C'est également utile pour les situations dont ne peut pas faire d'exposition réelle en séance.

Cette exposition est accompagnée de prescriptions de tâches, exercices de renforcement sur le thème de l'exposition que le sujet doit faire entre deux rendez-vous. Le but est donc de s'habituer, d'éteindre les rituels et évitements, mais également de vivre un maximum d'expérience correctrice c'est-à-dire des situations où la personne ne ritualise pas et constate, … qu'il n'arrive rien de problématique.

En matière d’exposition, il y a quelques règles d’or :

1) L’anxiété baisse si on prolonge l’exposition.
L’anxiété monte puis stagne, puis baisse. Il n’y a pas de bénéfice à l’exposition si on quitte la situation pendant la montée (échappement) mais augmentation de l’anxiété relative à la dite situation.. Pour qu’il y ait habituation (diminution et/ou disparition du conditionnement anxiogène), il est nécessaire de quitter la situation quand l’anxiété se réduit et/ou a disparu.

2) Le degré maximal d’anxiété baisse si on répète les expositions.
Si on répète une situation, elle est de moins en moins anxiogène.

3) La durée de l’anxiété baisse si on répète les expositions.
Si on répète une situation, le degré d’anxiété revient de plus en plus vite à la normale.

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- Changer la fréquence ou le rythme d’accomplissement du rituel.
- Changer l’organisation du rituel dans le temps.
- Ajouter un élément nouveau au schéma du rituel
- Changer la séquence des éléments ou des événements dans le schéma du rituel.
- Découper le schéma du rituel en éléments plus petits.
- Lier l’accomplissement du rituel à quelque activité encore plus pénible.
- Détourner l’attention vers autre chose (d’extérieur) pendant le rituel.

w Autres tâches : d'autres tâches peuvent être prescrites. 

- Tâches d'observation : elles concernent les moments d'exception. D’après De Shazer, les exceptions sont « ces expériences passées de la vie du client où le problème n’est pas apparu alors qu’on aurait pu s’attendre raisonnablement à ce qu’il surgisse ». Il s'agit au sujet d'observer ce qui se passe quand le problème n'apparait pas, c'est-à- dire le processus de la solution.

- Tâches de comportement : il s'agit de prescrire des comportement qui favorisent l'émergence de moment d'exception.

- Tâches de réflexion : on demande au sujet de réfléchir régulièrement aux éléments de solutions qu'il pourrait imaginer. Par exemple se demander tous les matins : "Quels seraient les plus petites choses que je ferais dans mes relations aux autres si j'avais plus confiance en moi". On ne demande pas à la personne de faire quelque chose mais de réfléchir à ce qu'elle pourrait faire de plus modeste qui iarait dans le bon sens.

w Prescription du symptôme. Les prescriptions paradoxales peuvent constituer des expériences correctrices intéressantes. Décider de faire volontairement (ou ne pas le faire) quelque chose qu’on subit habituellement permet un recadrage du rapport de l’individu avec son rituel et avec plus généralement la réalité qui l’entoure.

Si la théorie détermine l’expérience, l’expérience détermine la théorie (nous construisons notre vision du monde en fonction de ce que nous vivons). On pourrait dire que comme la banane se mange par les deux bouts, la remise en cause d’un trouble peut se faire autant par la remise en cause de ses fondements (psychologiques) tels qu’on les conçoit traditionnellement que de ses manifestations symptomatiques (les comportements). Les outils comportementaux se révèlent donc utiles et pertinents.

Lorsqu’on évoque la relaxation, on pense volontiers à une activité de salon plus ou moins ésotérique, sorte de ramollissement somnolent. Il n’en est rien. Etymologiquement «Relaxer» signifie «re-libérer», à l’image du prisonnier qu’on relaxe.   

Il s’agit ici de libérer des ressources et énergies nouvelles, présentes en chacun de nous.   

Le relâchement, tout comme la tension sont des états naturels.   

Chaque fibre musculaire a deux possibilités : se contracter ou se relâcher.   

Culture et société modernes nous apprennent à ne pas nous laisser aller. L’éducation  est également un facteur déterminant. L’individu, au fil de son histoire oublie le chemin qui mène au relâchement.

Pratiquer la relaxation, c’est guider corps et esprit vers la redécouverte de cet état physiologique inscrit dans la mémoire cellulaire.

Se relaxer n’est donc pas un phénomène artificiel ou extérieur. Il s’agit de retrouver et de libérer des compétences perverties par l’histoire de l’individu : la relaxation existe en nous de manière naturelle. Se relaxer, c’est donc aussi progresser dans la connaissance de soi-même.

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La respiration 

La vie psychique influe sur la respiration.
La respiration influe sur la vie psychique.

w Fonction respiratoire   
Pour respirer, il faut des muscles. Le diaphragme est le muscle le plus important de la fonction respiratoire. 

- Dans une respiration libérée, le diaphragme s’abaisse à l’inspiration et monte à l’expiration. Il assure une respiration ample et abdominale. 

- Dans les respirations superficielles, irrégulières, arythmiques, le diaphragme est souvent bloqué. Des tensions musculaires contrarient la liberté du souffle, ce qui impose à l’individu un surcroît d’effort. 

En lui redonnant sa mobilité, on accroît la ventilation pulmonaire, on masse le plexus solaire, on tonifie la région abdominale.  

w La vie respiratoire   

La respiration abdominale est celle du bébé et du jeune enfant avant apprentissage, celle des dormeurs profonds et des animaux. 

L'éducation ("Tiens-toi droit!", "rentre ton ventre"), la vie sociale modifient la respiration naturelle et profonde : elle devient thoracique et superficielle. 

Une respiration libre, calme et diaphragmatique assure un meilleur équilibre émotionnel.

Complète, elle procure une relaxation profonde et tonifie l’organisme.  

En respirant amplement, on détend les muscles intercostaux et on libère la cage thoracique, crispations souvent liées à la peur, la timidité, la rigidité morale, …  
Une respiration complète, équilibrée et stable (enracinement), permet la prise de conscience de l’individu dans sa globalité. 

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L'abord corporel peut donc se révéler important dans le domaine psycho-corporel, les symptômes physiques de l'angoisse associée au TOC étant à dominante respiratoire (hyperventilation) et tensionnelle. Il s'agit d'apprendre à se détendre, à respirer correctement pour ensuite pouvoir remettre en cause les symptômes de la panique. Une exposition graduelle aux symptômes physiques permet de mettre en place des automatismes concrets de remise en cause, adaptés aux situations.

Expérience sensorielle
En plus des approches exclusivement corporelles, le niveau sensoriel peut également être prépondérant. Lorsque nous vivons une situation, le premier codage que nous en faisons est sensoriel (on voit, on entend, on touche, on sent et on goûte). C'est ce que l'on nomme structure de référence, qui va ensuite se transformer en représentation mentale (structure profonde) pour être ensuite mise en mot (structure de surface) :